Egy vérző, 41 hetes terhes nőt csaknem 40 percig várakoztattak egy angliai kórház szülészeti osztályán, mielőtt megvizsgálták volna. A kisbabája meghalt, az ügyben eljáró szakmai testület pedig arra jutott, hogy két szülésznő súlyosan megszegte a hivatásuk alapvető követelményeit, ezért mindkettőjüket törölték a szakmai nyilvántartásból, így többé nem dolgozhatnak szülésznőként.
Az eset a nottinghamshire-i Sutton-in-Ashfield városában működő King’s Mill Hospitalban történt. A Nursing and Midwifery Council (NMC) vizsgálata szerint a nő korábban már járt a kórházban, mert úgy gondolta, megindult a szülése, ám akkor hazaküldték. Nem sokkal éjfél után ismét telefonált, ezúttal hüvelyi vérzés miatt, és azt az utasítást kapta, hogy térjen vissza a kórházba.
Tudtak a vérzésről, mégsem vizsgálták meg időben
A telefonos triázst végző szülésznő szóban tájékoztatta Glenys Woodot és Kathryn Duignant arról, hogy a kismama vérzik, és hamarosan megérkezik. Az elektronikus rendszerben azonban nem rögzítette az információt, így a figyelmeztetés nem jelent meg a nyilvántartásban. A vizsgálat szerint a triázsnál akkor nem volt más beteg, és további érkezőre sem számítottak, a nőt mégis 37 percig hagyták várakozni.
Duignan azon az éjszakán a triázscsapat vezetőjeként dolgozott, és a jelentés szerint a kismama érkezésekor a recepciónál tartózkodott. A nő kerekesszékben érkezett, és láthatóan fájdalmai voltak, Wood mégis egy külön helyiségbe kísérte, anélkül, hogy elvégezte volna a szükséges első vizsgálatot. Azzal indokolta ezt, hogy egy másik kollégájára számított, az NMC azonban nem fogadta el ezt a magyarázatot, mivel az érintett munkatárs szülésznőként dolgozott, nem pedig triázsszakemberként.
Amikor a kolléga később megérkezett az osztályra, rákérdezett, hogy megvizsgálták-e már a kismamát, majd maga végezte el a triázst hajnali 1 óra 42 perckor. A jelentés szerint ekkor azonnal nyilvánvalóvá vált számára, hogy orvosi vészhelyzetről van szó. Időközben Wood szünetre ment, Duignan pedig egy olyan feliratot készített, amely szerint kollégája „szüneten van, 30 perc múlva visszajön”, és ezt a triázspultnál, nyilvános helyen helyezte el.
A család segítséget kért, de nem kaptak megfelelő választ
Az NMC testülete azt is megállapította, hogy a két szülésznő nem reagált a kismama családjának segítségkéréseire. A vizsgálat szerint a nő és hozzátartozói által kiadott hangokat a szülésznőknek hallaniuk kellett volna, mivel a helyiség közel volt a munkaállomásukhoz. Az ügyben később tartott halottkémi vizsgálat arra jutott, hogy az elhanyagolás hozzájárult a kisbaba halálához.
A gyermek a méhlepény idő előtti leválása miatt kialakult oxigén- és vérellátási hiány következtében szenvedett agykárosodást, amely a halálához vezetett. A halottkém 2024 júliusában úgy ítélte meg, hogy ha az anyát már megérkezésekor megvizsgálják, legkésőbb hajnali 1 óra 25 percre császármetszést végezhettek volna rajta a ténylegesen bekövetkezett, hajnali 2 óra 2 perces műtét helyett. A vizsgálat szerint megfelelő időzítés esetén a baba nagy valószínűséggel túlélhette volna.
Két szülésznő többé nem dolgozhat a szakmában
Az NMC szerint a történtek a szülésznői hivatás alapvető elveinek súlyos megsértését jelentették. A testület azt is közölte, hogy mivel egyik érintett sem vett részt az eljárásban, magasnak ítélte annak kockázatát, hogy hasonló magatartás megismétlődhet.
A döntés következtében Glenys Woodot és Kathryn Duignant törölték a szülésznői szakmai nyilvántartásból, így többé nem dolgozhatnak ebben a munkakörben. Az ügy ismét ráirányítja a figyelmet arra, milyen súlyos következményei lehetnek, ha egy szülészeti osztályon nem kezelik időben a sürgős figyelmeztető tüneteket, és a segítséget kérő család aggodalmaira sem reagálnak megfelelően.
